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フリガナ
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　性　別 男性 女性
　住　所 ※要・都道府県名

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　施術時の状態 項目をお選び下さい イスに座って 車椅子に座って 床に座って ベッドに寝て 布団に寝て その他
　流す時の状態 項目をお選び下さい 立って イスに座って 車椅子に座って 床に座って ベッドに寝て 布団に寝て 床に寝て その他

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　職　業 項目をお選び下さい 会社員 自営業 公務員 サービス業 主婦 学生 その他

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